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鼻整形术:歪鼻整形

发布日期:2019-10-09 18:10   来源:未知   阅读:

  鼻整形是整形术中最常见的一部分,而歪鼻整 形是鼻整形中最复杂的情况。 歪鼻整形往往涉及导 致歪鼻的各种外力和内力,故而开放式手术因其完 全的暴露成为更适合的手术方式。 同时,歪鼻的整形也要求各种精细技术的综合熟练运用,这是歪鼻 整形最具挑战性的方面。 现着重从歪鼻整形的角度 对鼻整形术进行讨论。

  1.1 表现 整个鼻子或其局部偏离面部中线;鼻子 存在不对称和不规则,造成外观的偏曲和不平 衡[1];歪鼻通常存在于不对称的脸上,且这些不对 称可以有多种形式[2]。 其分型有[3]:I 型,鼻中隔尾 侧偏曲、直线型鼻中隔偏曲、凹陷畸形(C-形)、S 形 鼻中隔偏曲;II 型,鼻背凹陷畸形、C-形鼻背畸形、反 转 C-形鼻背畸形;III 型,鼻背凹陷/凸起畸形 (S-形)。

  1.2 原因 外力:可以来自于先天性不对称的骨软 骨支架附件,包括骨性鼻锥、下外侧软骨和鼻中隔之 间的附着物,也可以产生于创伤或手术后的瘢痕挛 缩。 内力:是存在于鼻中隔软骨及上、下外侧软骨内 的固有力量。 通常,偏曲的鼻中隔往往是歪鼻的一 个主要组成部分。

  2.1 手术入路分类 在鼻整形术中使用的各种技 术可以归类为开放式入路(经鼻小柱切口)和鼻内 入路。 文献中亦有提到不经鼻小柱切口的开放式鼻 整形术[4],其被描述为这两种技术的组合。 由于并发症发生率较低,手术时间较短,鼻内入 路对于选定的症状较轻的患者是合适的选择。 开放 式入路允许术中更精确地诊断及更精细地操作,故 对病情复杂、畸形严重的患者更为适合,然而鼻小柱 瘢痕和扩大的鼻尖水肿是该方法的缺点。 不经鼻小 柱切口的开放式鼻整形术可避免这些缺点,并提供 一种类似于开放式方法的更为受控的手术过程,但 该方法具有一定的局限性且仍处于探索中[4]。 故 经鼻小柱的开放式入路仍是当下最主流的手术方 式。 其优点有[5]:双目视野、无失真完整评价畸形、 畸形的精确诊断和纠正、允许双手操作、原始组织和 软骨移植物更多选择、可直接电凝控制出血等。 缺 点有:鼻外切口(鼻小柱瘢痕)、手术时间长、鼻尖水 肿期延长、鼻小柱切口分离和延迟愈合、经常需要缝 合固定移植物。

  2.2 移植材料 鼻整形术常用的自体移植材料包 括:鼻中隔软骨、耳廓软骨、肋软骨、颅骨、颞筋膜;同 源移植材料包括:经照射肋骨和人造真皮;合成异体 移植材料包括:硅胶、Gore-Tex(聚四氟乙烯)及高 密度多孔聚乙烯[6]。 鼻整形术最理想的整形材料 是自体移植物。 虽然大多数患者对异体移植材料适 应良好,但仍有少数人会发展成并发症,包括皮肤变 薄、变形、移位、感染、排异和慢性疼痛等[7]。

  亚洲人鼻子的特征是鼻背宽而低,鼻尖突出度 不足,鼻小柱回缩[8-9],塑造有吸引力的亚洲人鼻子 的关键是充填鼻背和鼻尖。 在亚洲人鼻整形术中, 使用自体软骨充填鼻尖及使用异种植入材料充填鼻 背是最常见的操作[10]。 操作时需综合考虑充填量、 皮肤厚度、患者年龄、患者意愿以及可获得软骨的结 构等因素,并结合移植物的特性以选择合适的移植 材料。 歪鼻整形术中获取的鼻中隔软骨是各种移植物 的首选来源,在获取鼻中隔软骨时,应注意保护软骨 的完整性,同时需要保留足够宽度的 L-型支柱,以 防支撑力不足而导致塌鼻。

  2.3.1 术前咨询 通过术前交流了解患者的困扰 及对手术的预期;详细询问患者既往史,包括过敏性 鼻炎、继发于下鼻甲肥大的鼻塞、既往鼻损伤及鼻手 术史、其他内科合并症及烟酒史等。 良好的医患沟通可以帮助患者充分了解畸形现 状,手术目的及手术预期效果,使患者明白畸形可以 改善,但很难做到完美。 术前帮助患者建立正确的 手术期望,可有效降低术后不满意度。 2.3.2 目标制定 手术目标需建立在患者的关心 及期望之上,在满足患者期望的同时,保持鼻面部的 平衡与协调;另外,保留鼻子的性别及种族特征亦非 常重要[11]。 需要注意的是,美观和功能方面问题通常并存 于这些患者。 故当实施歪鼻整形术时,整体目标应 该是改善外观和解决功能的双重目标。 而对术前没 有鼻塞症状的患者,术中需要注意保护重要结构。

  2.4.1 外部检查 静态检查:包括正面、斜面、侧面 和基底视角的标准摄影,同时,顶视图(直升机视 图)对于评价鼻子的畸形也很重要。 动态检查:微 笑可以揭示鼻尖缺损、上唇过短、香港正免费资料大全,人中横行皱褶等 畸形。

  2.4.2 内部检查 鼻喷减充血药前后对鼻腔进行 检查,包括深呼吸时两侧鼻孔的气流情况;必要时可 结合鼻内镜进行检查。

  2.4.3 影像学检查 CT 扫描可以评估骨和软组织 标志[12],帮助外科医生明确预先存在的鼻部和面部 中线情况,并确定术后中线位置。 不对称性越严重, CT 扫描越有价值[13]。

  2.5.1 开放式鼻整形术操作流程[14] 包括:麻醉→ 切口(经鼻小柱和软骨下)→解剖上、下外侧软骨→ 经鼻游离鼻中隔降肌→术中诊断→评估鼻尖突出度 →降低鼻背驼峰/隆鼻→鼻中隔重建/下鼻甲成形术 →矫正鼻中隔尾侧偏曲→鼻背重建 →修剪下外侧 软骨头侧或下外侧脚翻瓣→建立鼻尖突出度→截骨 术→检查冲洗→闭合切口→鼻翼基底手术→夹板和 敷料。

  2.5.2.1 偏斜结构的广泛暴露 在鼻小柱最窄处行 阶梯样或倒“V”型切口连接双侧软骨下切口,拉开 软组织,于前中隔角开始剥离黏膜软骨膜。 从鼻中 隔背侧游离上外侧软骨并分离黏膜,以广泛暴露偏 斜结构。 在骨拱处仅暴露鼻背操作所需区域即可, 应尽可能保留外侧软组织附着,以确保骨骼的稳定 性,避免行截骨术。

  2.5.2.2 鼻背降低 如需降低鼻背,必须仔细考虑 降低的程度和方法。 应分两阶段逐步降低鼻背——— 初步大幅度降低,随后微调。 使用锉刀去除骨性驼 峰。 如果鼻骨不对称,则必须倾斜地锉磨,注意应较 小程度地打磨相对垂直一侧的骨质,使鼻骨在经外 侧截骨术后对称。

  2.5.2.3 鼻中隔偏曲矫正和鼻中隔重建 从背侧入 路重建鼻中隔和获取软骨移植物。 应尽可能保留足 够宽的 L 型支柱,背侧和尾侧至少各保留 10~ 15mm。对于剩余的偏离前鼻棘和上颌嵴的鼻中隔 尾侧端前部,若不伴有鼻中隔背侧偏曲和长度过长, 可直接复位并缝合固定于对侧鼻前棘骨膜上;若存 在内在偏曲,则需脱离 L 型支柱的尾侧部分并切除 过长的鼻中隔后再行缝合。 背侧 L 型支柱后方的 全层平行切口,修剪上外侧软骨和使用自体组织撑 开瓣或撑开移植物等方法可用于进一步矫正鼻 中隔。

  2.5.2.4 下鼻甲手术 鼻中隔偏曲可致代偿性下鼻 甲肥大,通常发生于鼻中隔偏曲的对侧。 如果存在 前下鼻甲黏膜肥厚,行下鼻甲骨折术。 如果存在下 鼻甲骨质增生,心水资料玄机站30码则行保留上覆黏膜的限制性的黏膜 下微骨折术和前端增生骨质切除术。 黏膜下去除肥 厚的下鼻甲骨多数可明显增加总鼻道的通畅度,同 时对黏膜和黏膜下组织不必做过多去除,并注意避 免损伤下鼻道后端的鼻后外侧动脉分支以防出 血[15-16]。 此外,治疗内鼻阈塌陷对恢复鼻腔通气功 能亦具有重要意义。

  2.5.2.5 鼻截骨术 如果骨拱存在偏曲、不对称或 者平台,使用2mm 骨凿行经皮外侧鼻截骨术。 在 没有平台或需单独移动不对称鼻骨的情况下,需行 内侧截骨术。 对于单独的鼻骨隆突畸形,需行双层截骨术。 应注意尽可能保留骨膜,以防碎骨片移位。

  2.5.2.6 鼻尖和鼻翼的修饰 评估鼻尖表现点,并 使用鼻尖缝合技术和移植物等方法修饰鼻尖。 可能 需要使用鼻小柱支撑移植物,以统一尖端复合体及 控制和轮廓化基底美学线。 评估鼻翼缘和外侧脚的 长度和强度,并使用鼻翼轮廓线移植物加强鼻翼缘 和软组织三角。 评估鼻孔和鼻翼基底,如果存在鼻 孔大小或鼻翼扩张程度不对称,可通过鼻翼基底切 除术矫正。

  2.5.2.7 夹板 关闭切口,将抗生素软膏涂层的 Doyle 内置夹板置于两侧鼻孔中。 将胶条从鼻尖到 鼻根粘贴于鼻背部,并且使用牢固的 Denver 鼻背夹 板固定背部。

  术后1 周拆除内外夹板及缝线。 去除外部夹板后,可继续在鼻部皮肤上粘贴胶条以 控制水肿。 同时需要注意安慰和鼓励患者,使他们 能够以平稳的心态等待鼻子恢复美观。

  主要包括六方面内容:出血(鼻出血、 鼻中隔血肿),感染(蜂窝织炎、鼻中隔脓肿、中毒性 休克),创伤(L 型支柱骨折、泪囊/鼻泪管损伤和溢 泪、颅内损伤和脑脊液漏),功能(鼻中隔穿孔、鼻腔 粘连、鼻前庭狭窄、内/外鼻阈塌陷、鼻中隔偏曲、鼻 炎、味觉性鼻漏),审美(鼻背或鼻尖畸形、偏斜、不 对称、鼻翼凹迹/回缩、鼻尖畸形、“倒 V”畸形、“摇 杆”畸形)和软组织(水肿期延长、鼻小柱瘢痕明显、 接触性皮炎、皮肤坏死、鼻囊肿)等[14]。 预防措施包括:无菌操作及预防性使用抗生素; 术中仔细操作及确保一侧黏膜完整,双侧黏膜破损 时于黏膜间植入骨片;控制活动性出血点;精细的缝 合技术;均匀压迫填塞和鼻中隔前下方预防性切口; 术后定期处理鼻腔[17]。

  歪鼻是一个常见且具有挑战性的问题,美学和 功能问题通常并存。 术前准确的系统性鼻结构分析 和鼻气道评估,与患者充分沟通以及手术目标和手 术方案的正确制定,都是歪鼻整形成功的基础。 开 放式入路提供的暴露可在术中诊断和控制方面实现 最大的精确性,允许直观地使用合适的技术矫正畸 形,保留正常结构,修饰和重构骨软骨支架,并恢复 鼻气道,从而实现歪鼻的最佳修复。 同时,充填材料 的恰当选用亦对改善鼻外形和降低术后并发症有着 决定性的意义。 术后恢复期间,识别、治疗与护理并 发症的能力相结合,可以确保歪鼻整形的成功。